Anticoagulantes (anticoagulantes): indicaciones, contraindicaciones, tipos.

Los anticoagulantes, o anticoagulantes, son un gran grupo de medicamentos cuya tarea principal es retrasar el proceso de coagulación de la sangre. Es un proceso que previene la pérdida de sangre por daño tisular y rotura vascular. Compruebe cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para el uso de anticoagulantes y qué puede causar efectos secundarios. Conoce los derrames de anticoagulantes.

Tabla de contenido

  • Anticoagulantes (anticoagulantes): indicaciones
  • Anticoagulantes (anticoagulantes): contraindicaciones
  • Mecanismo (cascada) de coagulación de la sangre.
  • Anticoagulantes (anticoagulantes): tipos
    • Antagonistas de la vitamina K
    • Medicamentos que inhiben indirectamente la trombina.
    • Inhibidores directos del factor Xa por vía oral.
    • Medicamentos que inhiben directamente la trombina.

    Los anticoagulantes (anticoagulantes), cuya tarea es inhibir la coagulación de la sangre, se usan principalmente para la prevención y el tratamiento de la tromboembolia, complicaciones que pueden desarrollarse en el curso de la fibrilación auricular, así como en el tratamiento de los trastornos congénitos de la coagulación de la sangre.

    Anticoagulantes (anticoagulantes): indicaciones

    Entre las principales indicaciones para el uso de medicamentos que inhiben la coagulación sanguínea están:

    • prevención del tromboembolismo venoso (embolia pulmonar, trombosis venosa profunda) y sus complicaciones en personas hospitalizadas, inmovilizadas por mucho tiempo (por ejemplo, pacientes ancianos, inconscientes en una condición clínica grave, pacientes con yeso), después de una cirugía extensa y sufrimiento a causa del cáncer
    • prevención de accidentes cerebrovasculares isquémicos y eventos trombóticos en pacientes con fibrilación auricular, así como durante la cirugía cardíaca, incluido el implante de válvula cardíaca artificial
    • trombofilia, un trastorno congénito en el sistema de coagulación que se caracteriza por una mayor tendencia a formar coágulos. Ocurre en personas con, entre otros, un aumento congénito en la concentración de factores de coagulación y cofactores, hiperhomocisteinemia, deficiencia congénita de antitrombina, así como proteínas C y S (que son anticoagulantes naturales en el cuerpo humano), así como un factor de mutación genética V Leiden coagulación sanguínea
    • terapia del síndrome antifosfolípido (también conocido como síndrome anticardiolipina). El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmune de etiología desconocida, que se caracteriza por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. La enfermedad es más común en mujeres que en hombres. En su curso, se producen trombosis vascular y complicaciones obstétricas, en forma de abortos involuntarios recurrentes y dificultades para mantener el embarazo.

    Anticoagulantes (anticoagulantes): contraindicaciones

    Los medicamentos que inhiben la coagulación sanguínea deben tomarse bajo estrecha supervisión médica. Hay 2 grupos de contraindicaciones, absolutas y relativas, que el médico debe tener en cuenta antes de escribir una receta y comenzar la terapia.

    Contraindicaciones absolutas

    • sangrado activo, clínicamente significativo
    • sangrado intracraneal reciente
    • hemorragia subaracnoidea espontánea o traumática
    • diátesis hemorrágica congénita o adquirida
    • hipersensibilidad a medicamentos

    Contraindicaciones relativas

    • enfermedades gastrointestinales asociadas con un alto riesgo de sangrado (especialmente úlceras pépticas duodenales y estomacales) y síntomas de sangrado gastrointestinal
    • hipertensión portal sintomática
    • insuficiencia hepática avanzada e insuficiencia renal
    • hipertensión mal controlada (> 200 / 110mmHg)
    • un tumor cerebral
    • afección inmediatamente después de la cirugía en el cerebro, la médula espinal y el órgano de la visión
    • disección aórtica
    • hasta 24 horas después de la cirugía, biopsia de órgano o punción arterial
    • punción lumbar diagnóstica o terapéutica (dentro de las 24 horas)
    • retinopatía diabética
    • pericarditis aguda
    • trombocitopenia inmune dependiente de heparina (HIT)
    • embarazo (¡los inhibidores orales de la vitamina K son teratogénicos!)

    Mecanismo (cascada) de coagulación de la sangre.

    El proceso de coagulación sanguínea ocurre como resultado de la activación de plaquetas (bajo la influencia de la estimulación de varios receptores en su superficie), factores plasmáticos y factores vasculares.

    Existen 2 mecanismos básicos que inician el proceso de coagulación de la sangre: extravascular e intravascular.

    Con la participación de muchos factores de coagulación, que están involucrados en una serie de reacciones protelíticas en cascada y se transforman de una forma inactiva en una proteasa activa (por ejemplo, el factor VIII inactivo en el factor VIIIa activo), la protrombina finalmente se convierte en trombina (bajo la influencia del factor Xa activo).

    La trombina resultante es una enzima que juega un papel clave en la coagulación de la sangre. Provoca que no solo se forma fibrinógeno soluble, se forma fibrina insoluble (es decir, fibrina) y se forma un coágulo, sino que también reactiva muchos factores de coagulación. La trombina inhibe la antitrombina anticoagulante endógena.

    Anticoagulantes (anticoagulantes): tipos

    Hay muchas formas de descomponer los medicamentos que inhiben la coagulación de la sangre. Con mayor frecuencia se dividen según la vía de administración (preparaciones orales, intravenosas y subcutáneas), el mecanismo de acción y el propósito para el que se usan.

    Hay 4 grupos principales de medicamentos que inhiben la coagulación de la sangre: antagonistas de la vitamina K, medicamentos que inhiben indirectamente la actividad de la trombina, medicamentos que inhiben directamente la actividad de la trombina y medicamentos que inhiben directamente la actividad del factor de coagulación Xa.

    1. Antagonistas de la vitamina K

    Entre los medicamentos que pertenecen al grupo de los antagonistas de la vitamina K, se distinguen el acenocumarol y la warfarina. Vale la pena mencionar que la warfarina es uno de los anticoagulantes más utilizados por los pacientes en todo el mundo.

    • antagonistas de la vitamina K – mecanismo de acción

    La vitamina K es necesaria para sintetizar los factores de coagulación del hígado. Cuando se usan antagonistas de la vitamina K, los factores de coagulación sanguínea resultantes (factor II, VII, IX, X y proteínas C y S) no son de valor total y no activan el proceso de coagulación.

    • antagonistas de la vitamina K: vía de administración

    El acenocumarol y la warfarina son medicamentos administrados por vía oral.

    • Antagonistas de la vitamina K: principales diferencias entre acenocumarol y warfarina

    Las diferencias básicas entre acenocumarol y warfarina incluyen el tiempo después del cual los medicamentos alcanzan su concentración máxima en la sangre (acenocumarol 2-3h, warfarina 1.5h) y su vida media biológica (acenocumarol 8-10h, warfarina 36-42h).

    • Antagonistas de la vitamina K: indicaciones de administración

    Los antagonistas de la vitamina K son la medicina preventiva básica utilizada en pacientes con una mayor predisposición a desarrollar tromboembolismo, fibrilación auricular (profilaxis de embolia arterial), con válvulas cardíacas artificiales implantadas y como prevención secundaria de ataque cardíaco.

    Sin embargo, en el tratamiento de afecciones tromboembólicas, la heparina se administra inicialmente a los pacientes debido al rápido inicio de acción, y los antagonistas de la vitamina K se usan solo después de unos días como continuación del tratamiento.

    • antagonistas de la vitamina K: monitoreo de los parámetros de coagulación sanguínea

    Las pruebas frecuentes de laboratorio de sangre y el monitoreo de los parámetros de coagulación (específicamente el tiempo de protrombina (PT) expresado como INR, o el índice internacional normalizado (INR) es muy importante.

    Elegir la dosis correcta de medicamento no es una tarea simple y requiere un enfoque individual para cada paciente.

    Dependiendo de la salud y la situación clínica del paciente, el INR recomendado en la prevención y el tratamiento de enfermedades trombóticas es de 2-3.

    Se recomienda mantener un INR más alto (en el rango de 2.5-3.5) para pacientes con factores de riesgo de trombosis (por ejemplo, con válvulas cardíacas artificiales implantadas).

    También debe tenerse en cuenta que la acción de la warfarina es modificada por numerosos medicamentos y alimentos. Luego es necesario cambiar la dosis del medicamento, el monitoreo frecuente de los parámetros de laboratorio y el monitoreo cuidadoso del tiempo de coagulación de la sangre.

    Las sustancias que no alteran los efectos de la warfarina incluyen, entre otros, acetaminofén, etanol, benzodiacepinas, opioides y la mayoría de los antibióticos.

    FACTORES QUE AFECTAN LA EXTENSIÓN DEL TIEMPO DE PROTROMBINA (es decir, intensifican el efecto anticoagulante de la warfarina, que prolonga el tiempo de coagulación de la sangre y aumenta el riesgo de sangrado)
    FACTORES QUE AFECTAN EL CORTO TIEMPO DE PROTROMBINA (es decir, reducen el efecto anticoagulante de la warfarina, que reduce el tiempo de coagulación de la sangre)
    amiodarona
    barbitúricos
    diltiazem
    carbamazepina
    clofibrato
    colestiramina
    metronidazol
    rifampicina
    ciprofloxacina
    ribavirina
    Eritromicina
    mesalazina
    fluconazol
    Diuréticos (por ejemplo, clortalidona, espironolactona)
    disulfiram
    Vitamina K
    fenitoína
    Anticonceptivos orales
    omeprazol
    Esteroides anabólicos

    • antagonistas de la vitamina K – efectos secundarios

    Entre las complicaciones observadas en pacientes que usan antagonistas de la vitamina K se encuentran sangrado, reacciones alérgicas, problemas gastrointestinales, necrosis de la piel, necrosis isquémica del corazón, síndrome del pie morado, pérdida de cabello y priapismo (es decir, erección prolongada y dolorosa).

    Vale la pena recordar que las mujeres embarazadas no pueden tomar warfarina y acenocumarol bajo ninguna circunstancia porque muestran efectos teratogénicos. ¡Estos son medicamentos que cruzan la placenta y pueden causar sangrado fetal, así como defectos congénitos graves asociados con la formación de hueso de bebé!

    • antagonistas de la vitamina K – sobredosis

    Si usa demasiada medicina sin sangrado, generalmente es suficiente reducir la dosis o dejar de tomarla temporalmente.

    Sin embargo, en caso de hemorragia, no solo se debe suspender el uso de la preparación, sino que a veces es necesario administrar preparaciones de vitamina K por vía oral o intravenosa, plasma recién congelado (rico en factores de coagulación sanguínea), concentrados de complejo de protrombina o factor de coagulación recombinante VIIa.

    2. Medicamentos que inhiben indirectamente la actividad de la trombina.

    Los anticoagulantes que funcionan inhibiendo la trombina son heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular y fondaparinux.

    A) heparina no fraccionada

    • Heparina no fraccionada – mecanismo de acción

    La heparina es un medicamento que funciona al aumentar la acción de la antitrombina (es un inhibidor de la coagulación natural que inactiva la trombina y el factor de coagulación Xa). Juntos, forman el complejo heparina-antitrombina, que no solo neutraliza el efecto procoagulante de la trombina, sino también otros factores de coagulación (factor IXa, Xa, XIa y XIIa).

    • Heparina no fraccionada – vía de administración

    La heparina se administra por vía subcutánea, intravenosa o tópica (en forma de ungüentos, geles y cremas). Debido al riesgo de hematoma, no debe administrarse por vía intramuscular.

    • Heparina no fraccionada: monitoreo de los parámetros de coagulación sanguínea

    El efecto anticoagulante de la heparina se evalúa en función de los resultados de los análisis de sangre y, más específicamente, el tiempo de tromboplastina parcial activada o APTT (tiempo de tromboplastina parcial activada).

    El médico selecciona la dosis individualmente para cada paciente y según su estado clínico. Los valores de referencia APTT para pacientes que reciben heparina deben estar en el rango de 1.5-2.5.

    • Heparina no fraccionada – indicaciones

    Debido a su fuerte efecto anticoagulante, la heparina no fraccionada se usa para prevenir la formación de coágulos de sangre en las arterias y venas cuando se realiza una transfusión de sangre o plasmaféresis de reemplazo, en diálisis renal renal en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). y también en la fase aguda del infarto de miocardio.

    La heparina en forma de ungüentos y cremas se usa para aplicación tópica en el caso de tromboflebitis superficial, en el tratamiento de venas varicosas de las extremidades inferiores y lesiones de tejidos blandos.

    • Heparina no fraccionada – efectos secundarios

    Entre las complicaciones observadas en pacientes que usan heparina no fraccionada se encuentran sangrado, reacciones alérgicas, pérdida de cabello (e incluso alopecia reversible), necrosis de la piel y osteoporosis. Uno de los efectos secundarios de la heparina no fraccionada es la trombocitopenia postheparina (HIT), se distinguen 2 tipos de enfermedades:

    • El HIT tipo 1 se diagnostica en aproximadamente el 15% de los pacientes que reciben heparina. Se desarrolla dentro de los primeros 2-4 días de uso y con mayor frecuencia implica una pequeña disminución en el número de trombocitos en la sangre (en menos del 25%). En este caso, no es necesario suspender el tratamiento con heparina anticoagulante, el recuento de plaquetas vuelve automáticamente a la normalidad. No hay consecuencias clínicas.
    • El HIT tipo 2 se diagnostica en aproximadamente el 3% de los pacientes que toman heparina y generalmente se desarrolla después de 4-10 días de su uso. La enfermedad es causada por anticuerpos dirigidos contra un factor liberado por las plaquetas. Los agregados de plaquetas formados se eliminan rápidamente de la sangre, lo que conduce a trombocitopenia transitoria. El HIT tipo 2 se asocia con un mayor riesgo de trombosis venosa o arterial como resultado del aumento de la formación de trombina. ¡Estas consecuencias se desarrollan en hasta el 30-75% de los pacientes con HIT!

    Por lo tanto, los trombocitos (o plaquetas) deben controlarse con frecuencia en todos los pacientes que reciben heparina. Si se produce HIT, la heparina no fraccionada se debe detener de inmediato y se deben usar anticoagulantes cuyo mecanismo de acción es la neutralización directa de la trombina.

    • Heparina no fraccionada – contraindicaciones

    La heparina no fraccionada no debe usarse en pacientes con trombocitopenia de heparina conocida (HIT), hipersensibilidad al medicamento, hemorragia activa, trastornos de la coagulación de la sangre (hemofilia, trombocitopenia grave, púrpura), hipertensión severa, hematoma intracraneal, endocarditis infecciosa, endocarditis activa tracto gastrointestinal con riesgo de sangrado (especialmente úlceras pépticas gástricas y duodenales).

    La heparina no fraccionada no debe administrarse a personas con insuficiencia renal o hepática, ni a mujeres embarazadas, a menos que esté claramente indicado y la condición del paciente lo permita.

    La vigilancia y el monitoreo frecuente de los tiempos de coagulación se deben ejercer en personas que toman heparina y se han sometido a cirugía (especialmente del sistema nervioso central) o visión en un futuro cercano, biopsia de órganos y punción lumbar.

    • Heparina no fraccionada – sobredosis

    En caso de tomar demasiados medicamentos y sangrado, suspenda el uso de la preparación y dele al paciente un antagonista de heparina no fraccionado específico, que es sulfato de protamina. Se combina con la heparina en un complejo que carece de actividad anticoagulante.

    B) heparinas de bajo peso molecular

    Las drogas que inhiben la coagulación de la sangre que funcionan neutralizando el factor Xa incluyen heparinas de bajo peso molecular. Entre ellos, se distinguen enoxaparina, nadroparina y dalteparina.

    • Heparinas de bajo peso molecular: mecanismo de acción

    Las heparinas de bajo peso molecular exhiben un mecanismo de acción similar a la heparina no fraccionada, es decir, se unen a la molécula de antitrombina, mientras que inhiben el factor Xa con mucha más fuerza y ​​menos inactivan la trombina. Además, las heparinas de bajo peso molecular tienen una mayor duración de acción que la heparina de bajo peso molecular.

    • Heparinas de bajo peso molecular: vía de administración

    Las heparinas de bajo peso molecular se administran por vía subcutánea.

    • Heparinas de bajo peso molecular: monitoreo de los parámetros de coagulación sanguínea

    Cuando se usan heparinas de bajo peso molecular en pacientes con función renal normal, no son necesarios los parámetros de coagulación sanguínea ni el ajuste de la dosis (excepto para pacientes con insuficiencia renal, personas obesas con un IMC superior a 35 kg / m² y mujeres embarazadas).

    • Heparinas de bajo peso molecular: efectos secundarios

    Entre las complicaciones observadas en pacientes que usan heparinas de bajo peso molecular están el sangrado, la trombocitopenia y la osteoporosis.

    • Heparinas de bajo peso molecular – contraindicaciones

    Las heparinas de bajo peso molecular deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal conocida y en personas obesas cuyo peso corporal exceda los 150 kg, ya que la dosis se basa en el kilogramo del paciente.

    • Heparinas de bajo peso molecular – sobredosis

    Vale la pena señalar que, a diferencia de la heparina no fraccionada, la protamina no inactiva de manera efectiva y completa las heparinas de bajo peso molecular.

    C) Fondaparinux

    • Fondaparinux – mecanismo de acción

    Fondaparinux es un medicamento que tiene un mecanismo de acción similar a las heparinas de bajo peso molecular. Se une fuerte y específicamente a la antitrombina, lo que resulta en la inactivación efectiva del factor Xa.

    • Fondaparinux – vía de administración

    Fondaparinux se administra por vía subcutánea una vez al día.

    • Fondaparinux – indicaciones

    Fondaparinux se utiliza principalmente para la profilaxis de la trombosis venosa en personas sometidas a cirugía ortopédica (por ejemplo, artroplastia de cadera o rodilla), profilaxis y tratamiento del tromboembolismo venoso, así como para el infarto de miocardio.

    • Fondaparinux – sobredosis

    Desafortunadamente, en la actualidad no hay ningún agente neutralizante de fondaparinux disponible, el sulfato de protamina no inhibe sus propiedades anticoagulantes.

    3. Inhibidores directos del factor Xa por vía oral.

    A) rivaroxabán

    El rivaroxabán es un medicamento relativamente nuevo en el mercado farmacéutico.

    • Rivaroxaban – mecanismo de acción

    El mecanismo de acción del rivaroxabán se basa en la neutralización directa de la coagulación del factor Xa, la molécula del fármaco se une al sitio activo del factor Xa y, por lo tanto, lo inactiva.

    Al inhibir la actividad del factor Xa, evitan la producción de trombina y, por lo tanto, la formación de un trombo (debe enfatizarse que ya no inhiben la trombina activa y producida). También vale la pena señalar que se caracteriza por un inicio y un final rápidos de la acción.

    • Rivaroxabán – vía de administración

    Vale la pena señalar que este es el primer inhibidor del factor Xa administrado por vía oral, lo que hace que su uso sea muy conveniente para el paciente, desafortunadamente esto se asocia con un alto precio del medicamento.

    • Rivaroxabán: monitoreo de los parámetros de coagulación sanguínea

    Cuando se usa rivaroxabán a la dosis recomendada en pacientes con función renal normal, no es necesario el control de la coagulación sanguínea ni el ajuste de la dosis. El ajuste de la dosis es necesario en personas con insuficiencia renal conocida.

    • Rivaroxabán – indicaciones

    El rivaroxabán se usa en pacientes para prevenir el tromboembolismo venoso y sus complicaciones potencialmente mortales (especialmente las que se someten a una cirugía ortopédica mayor, prótesis de cadera o rodilla), así como aquellas diagnosticadas con fibrilación auricular. Reduce el riesgo de accidente cerebrovascular, embolia pulmonar y trombosis venosa profunda en esta situación.

    • Rivaroxabán – efectos secundarios

    Los efectos adversos del rivaroxabán incluyen fatiga, dificultad para respirar, palidez de la piel, náuseas y aumento de las transaminasas hepáticas. Vale la pena señalar que el sangrado no es una complicación comúnmente observada en pacientes que usan rivaroxabán, mientras que el riesgo de que ocurra aumenta significativamente con el uso concomitante de otras drogas, por ejemplo, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

    • Rivaroxaban – sobredosis

    Desafortunadamente, actualmente no hay ningún agente neutralizante disponible
    rivaroxabán y otros inhibidores orales del factor Xa.

    B) Apixaban

    Un medicamento con efectos similares al rivaroxabán.

    4. Medicamentos que inhiben directamente la actividad de la trombina.

    Los inhibidores directos de la trombina incluyen hirudina, hirudinas recombinantes (lepirudina y desirudina), así como sus análogos sintéticos (bivalirudina y argatrobán).

    • Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina: mecanismo de acción

    La acción de los inhibidores directos de la trombina se basa en la unión al sitio activo de la trombina, por lo que forman un complejo (no actúan por antitrombina como la heparina fraccionada o la heparina de bajo peso molecular). La trombina unida pierde sus propiedades anticoagulantes porque no puede combinarse con fibrinógeno.

    • Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina: vía de administración

    La ruta de administración de los inhibidores directos de la trombina varía según el principio activo del medicamento. La lepirudina y la bivalirudina se usan solo por vía parenteral, mientras que el dabigatrán se usa por vía oral.

    • Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina: monitoreo de los parámetros de coagulación sanguínea

    El efecto anticoagulante de la hirudina y sus análogos se evalúa sobre la base de pruebas de laboratorio de sangre, y específicamente el tiempo de tromboplastina parcial activada o APTT (tiempo de tromboplastina parcial activada). El médico selecciona la dosis individualmente para cada paciente y según su estado clínico. Vale la pena mencionar que el dabigatrán no requiere monitoreo de los parámetros de coagulación de la sangre, por lo tanto, su uso es conveniente y cómodo para los pacientes.

    • Medicamentos que inhiben directamente la actividad de la trombina: indicaciones

    Los inhibidores directos de la trombina, especialmente el argatroban, se usan en el tratamiento de la trombocitopenia posterior a la heparina (HIT). En cardiología intervencionista, son la terapia anticoagulante durante la intervención coronaria percutánea (PCI). Además, el dabigatrán es un medicamento recomendado que reduce el riesgo de tromboembolismo venoso y sus complicaciones potencialmente mortales. También debe ser utilizado por pacientes con fibrilación auricular para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico y la embolia sistémica.

    • Medicamentos que inhiben directamente la actividad de la trombina: efectos secundarios

    Las complicaciones observadas en pacientes que usan inhibidores directos de la trombina incluyen principalmente hemorragias (especialmente del tracto gastrointestinal), así como reacciones anafilácticas potencialmente mortales (principalmente después de la lepirudina). Los medicamentos de este grupo no deben ser tomados por mujeres embarazadas o lactantes.

    • Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina: contraindicaciones

    La lepirudina debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal conocida, así como en pacientes que ya la han tomado. Se ha demostrado que aproximadamente la mitad de los pacientes que reciben lepirudina intravenosa producen anticuerpos dirigidos contra el complejo de lepirudina-trombina, lo que puede aumentar el efecto anticoagulante del fármaco.

    Vale la pena señalar que las enfermedades renales no afectan la necesidad de cambiar la dosis de argatroban, pero no debe usarse en personas con insuficiencia hepática.

    El dabigatrán es un fármaco excretado renal, por lo tanto, en pacientes con insuficiencia funcional, el médico debe recordar actuar con precaución y cambiar la dosis según los resultados del laboratorio de sangre (el médico tiene en cuenta el aclaramiento de creatinina y la TFG). En insuficiencia renal o hepática, el dabigatrán está contraindicado.

    • Medicamentos que inhiben directamente la actividad de la trombina – sobredosis

    Desafortunadamente, actualmente no hay un agente efectivo disponible para neutralizar los efectos de los inhibidores directos de la trombina.

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