Problemas crecientes en reumatología [ENTREVISTA]

La Reumatología ocupa el tercer lugar en el ranking de los campos médicos de más rápido crecimiento en Polonia, después de la oncología y la cardiología. Desafortunadamente, esto a menudo no se traduce en la calidad de la atención médica. Hablamos con el profesor sobre los problemas de los médicos que atienden a pacientes con enfermedades reumáticas. dr hab. med. Piotr Głuszko.

La reumatología se está desarrollando, un hecho que es difícil de negar. ¿Pero esto se traduce en una mejor atención para los enfermos? Los pacientes se quejan de las dificultades para acceder a especialistas y las posibilidades limitadas de utilizar el tratamiento moderno. ¿Cuál es nuestra realidad reumatológica? Hablamos con el prof. dr hab. med. Piotr Głuszko del Instituto Nacional de Geriatría, Reumatología y Rehabilitación profe. Eleonory Reicher en Varsovia.

  • Muchos años de investigación en el campo de la inmunología y la biología molecular se han traducido en nuevas opciones de tratamiento para enfermedades reumáticas.

Profesor Piotr Głuszko: Es verdad. Se han realizado progresos en los últimos años y gracias a esto pudimos tratar a los pacientes de manera más efectiva. No solo han aparecido nuevos medicamentos, sino también nuevos y mejores métodos para diagnosticar enfermedades reumatológicas.

Además, las enfermedades reumáticas se han notado como un gran problema social. Y aunque todavía no podemos curarlos, sabemos cómo podemos retrasar su progreso. También podemos mejorar enormemente la calidad de vida de los pacientes, pero a condición de que el paciente reciba rápidamente un tratamiento eficaz y moderno.

Desafortunadamente, el acceso a dicho tratamiento aún es limitado debido al alto costo de la terapia y las restricciones de reembolso.

  • Pero también hay reumatólogos. Hay 1510 personas practicando, de las cuales 1/3 son especialistas mayores de 60 años.

En mi opinión, el problema no es la falta de especialistas. Este es principalmente un problema de contratos que firman las clínicas de reumatología con el Fondo Nacional de Salud. Según los mapas de necesidades de salud, tenemos alrededor de 700 clínicas reumatológicas para pacientes ambulatorios para adultos en Polonia. Este no es un número impresionante, pero mucho más importante es lo que un médico en una clínica promedio puede hacer por el paciente, qué pruebas ordenar, cómo manejar el diagnóstico. Y las posibilidades a este respecto son pequeñas.

No es el médico quien decide si ordenará, por ejemplo, 10 pruebas, lo que permitirá un diagnóstico rápido, sino el contrato y el tipo de visita, durante el cual solo se pueden ordenar 4 pruebas.

Según las normas inventadas por los funcionarios, el diagnóstico reumatológico debe extenderse a lo largo del tiempo.

A menudo tiene que esperar medio año para una visita al reumatólogo, e incluso un año en algunas partes del país, por lo que no se trata de diagnósticos correctamente realizados. Diré simplemente: no es un tratamiento, es fingir que ayuda a una persona enferma.

En reumatología, especialmente en enfermedades inflamatorias de las articulaciones, se necesitan diagnósticos rápidos, porque solo entonces se puede detener la enfermedad de manera efectiva. El conjunto de pruebas que debe solicitar el reumatólogo es grande. Algunos son caros, pero sin exagerar. No exceden nuestras capacidades presupuestarias.

Pero lo peor es que quienes toman las decisiones olvidan que las enfermedades reumáticas, como las cardiológicas u oncológicas, amenazan la vida, la salud y, sobre todo, pueden conducir a una discapacidad más rápido que otras afecciones.

  • El informe «Estado de la atención reumatológica en Polonia», preparado en la Universidad de Lazarski, muestra que anualmente debido a enfermedades reumáticas alrededor de 75 mil. las personas reciben una pensión de invalidez, y el número de hospitalizaciones debido a esto es del 18%.

Creo que estos son datos subestimados. Los datos proporcionados por la Institución del Seguro Social (ZUS) muestran que debido a enfermedades del sistema musculoesquelético, se emiten la mayoría de las bajas por enfermedad.

Además, no se menciona el absentismo, especialmente el presentismo, es decir, la presencia en el trabajo a pesar de la enfermedad. Es una situación en la que una persona enferma viene al trabajo, pero debido a su discapacidad ampliamente comprendida, es decir, dolor crónico, rigidez en las articulaciones, depresión, etc., no cumple con sus obligaciones adecuadamente. El empleado está en el trabajo, pero actúa de manera ineficiente, por lo que en realidad está perdiendo dinero.

Queremos que nuestros procedimientos diagnósticos y terapéuticos, tanto en el caso de enfermedades reumáticas inflamatorias como degenerativas, garanticen el mayor mantenimiento posible del estado físico, la vida con cierta comodidad y no causen que incluso los jóvenes necesiten una pensión por discapacidad.

  • ¿Y ahora no es así?

Teniendo en cuenta el estado de los conocimientos médicos y el acceso a los medicamentos, podemos garantizar un mantenimiento a largo plazo de la condición física, conducir a la remisión de la enfermedad … Pero esto a menudo no sucede, porque el sistema de atención reumatológica en nuestro país lo limita.

  • Usted mencionó que tiene que esperar medio año o incluso más para una visita al reumatólogo. ¿Por qué sucede esto cuando la cantidad de especialistas es suficiente para cuidar a los enfermos?

Esta es una pregunta para el Fondo Nacional de Salud. Un médico puede admitir una cierta cantidad de pacientes al día, una vez. En segundo lugar, las largas colas están estrechamente relacionadas con el conjunto de dinero asignado a la operación de clínicas especializadas. Y el tercer problema: las posibilidades de la clínica en sí: cuántos médicos emplea, cuál es el monto del contrato con la NFZ, pero también si la clínica puede realizar las pruebas necesarias no en 3 sino en una visita.

No entro en las reglas de contabilidad para las clínicas, porque es un sistema complicado y debe cambiarse para que el médico tenga más libertad para ordenar las pruebas. Actualmente no existe tal libertad. ¿Cómo está ella? Emite una derivación al hospital y espera que el paciente llegue a él y sea diagnosticado correctamente. Pero las hospitalizaciones son otros costos que se pueden evitar.

Volveré a los mapas de necesidades de salud en reumatología. Lamento no haberlos analizado cuidadosamente, porque los mapas muestran no solo las necesidades de los enfermos, sino también cómo cuidarlos. Si un paciente con enfermedad reumática inflamatoria puede ser ingresado al menos 3 veces al año, probablemente sea correcto cuidarlo. Pero los mapas muestran que en la mayoría de las voivodías hay solo 2 visitas al año.

Esto no garantiza el manejo adecuado del paciente. Una visita es un verdadero desastre. La mayoría de los pacientes reumatólogos son personas con cambios degenerativos o no inflamatorios. A escala nacional, hay más de 10 millones de pacientes que podrían y deberían ser tratados por cirujanos ortopédicos o rehabilitadores médicos. El papel del reumatólogo solo debe ser diagnosticar la enfermedad y mostrar el camino hacia un tratamiento adicional.

 

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  • Según el informe, 5 millones de personas que padecen enfermedades reumatológicas toman analgésicos todos los días. ¿Significa esto que se subestima el problema del dolor en reumatología?
  • Eso no se puede decir. Creo que los analgésicos son tomados regularmente por más de 5 millones de personas. Los analgésicos están fácilmente disponibles. Un hombre que sufre de dolor quiere deshacerse de él. Es natural.

    En el curso de las enfermedades reumáticas, se incluyen dolor crónico, pero también rigidez articular, limitaciones de movimiento que obstaculizan el funcionamiento diario y discapacidad específica. Esto no significa que se subestime el dolor en reumatología. Pero la base para combatirlo es el tratamiento correcto de la enfermedad subyacente mediante medicamentos modificadores de la enfermedad disponibles.

    Sin embargo, no debemos olvidar que, como todos los demás, estos medicamentos tienen efectos secundarios. Y el truco es darle al paciente una dosis segura, es decir, una que ayude en la enfermedad y no dañe. A veces es muy difícil. Si queremos combatir la AR o el lupus de manera efectiva, podemos exponer al paciente a efectos secundarios, es decir, dañarlo.

    Las personas con AR tienen 6 veces más probabilidades de tener diabetes que las personas sanas. Por lo tanto, vale la pena prestar atención a lo que ponemos en el plato.

    Pero una cosa más es importante. El dolor acompaña a muchas enfermedades. Está presente en oncología, traumatología, ortopedia, pero, sin disminuir nada, este no es el dolor que acompaña al paciente durante la mitad de su vida. Además de la reumatología, puede permitirse el uso de analgésicos fuertes, porque el tiempo de su administración es corto. No se puede hacer esto en pacientes reumáticos, porque el dolor ha estado con ellos durante décadas. Por lo tanto, limitamos el uso de analgésicos, especialmente los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, para minimizar el daño.

    La base para combatir el dolor en las enfermedades reumatológicas es la administración de fármacos modificadores de la enfermedad, cuyo uso conduce a la remisión de la enfermedad. Y luego el dolor es mucho menor o desaparece en absoluto. El tratamiento del dolor en las enfermedades reumáticas también es un problema grave porque el acceso a las clínicas de dolor es limitado.

    • El metotrexato es el estándar de oro en el tratamiento, pero los pacientes tienen una gran esperanza asociada con el tratamiento biológico.

    Esto es verdad. Los pacientes temen equivocadamente el metotrexato. Este es un medicamento bueno, probado y seguro. La mala prensa de este medicamento se debe al hecho de que, por supuesto, a dosis más altas que en reumatología, también se usa en oncología. Hay más de estos medicamentos, incluidos los biológicos, por ejemplo, utilizados previamente en hematología oncológica.

    Los pacientes deben comprender que se debe pagar un precio adecuado por el tratamiento adecuado. No todos toleran las drogas por igual. Puede haber náuseas, pérdida de apetito. Entonces estamos buscando otra medicina efectiva. Además, debe tener en cuenta que el tratamiento de enfermedades reumáticas es un tratamiento crónico. Sucede que el efecto del medicamento en el cuerpo se agota y la enfermedad se descontrola.

    ¿Y las medicinas biológicas? Esta es de hecho una nueva era en reumatología. Sin embargo, lo que quiero enfatizar es que no son medicamentos para todos los pacientes y su efectividad no es del 100%. En pocas palabras: solo el 30% de los pacientes están en remisión después de usar medicamentos biológicos. Estos medicamentos tienen efectos secundarios, por ejemplo, reducen significativamente la inmunidad del cuerpo. También hay contraindicaciones para el uso de estos medicamentos.

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    La elección de la terapia es una cosa. Es más importante calificar o descalificar rápidamente a los pacientes para recibir tratamiento biológico. Retrasar esta decisión tiene un impacto negativo. Sabemos que los mejores efectos terapéuticos se logran mediante la introducción de medicamentos biológicos en las primeras etapas de la enfermedad.

    Nuestros pacientes acuden al tratamiento biológico tarde, porque las regulaciones de reembolso requieren que se activen cuando el paciente se encuentra en peor condición, con alta actividad de la enfermedad. Después de 10 años de enfermedad, por ejemplo, AR, incluso el tratamiento biológico no será lo suficientemente efectivo, porque los cambios en las articulaciones no pueden revertirse. Okay. 15 mil hay personas en el sistema que reembolsan el tratamiento biológico y, en mi opinión, debería haber al menos el doble.

    • ¿Qué pasa con la rehabilitación a la cual el acceso está severamente restringido?

    La rehabilitación es la base del tratamiento. En las enfermedades inflamatorias, especialmente en las etapas agudas, no siempre se recomienda la rehabilitación. Cuando el paciente ingresa en remisión, debe ser constantemente rehabilitado.

    Pero la mayoría de los fisioterapeutas o fisioterapeutas no están preparados para tratar a pacientes que padecen enfermedades reumáticas inflamatorias. Hay pocos de ellos en Polonia. Y en muchos lugares no hay especialistas en rehabilitación reumática, es decir, personas que puedan cuidar la mano o el pie reumatoide. ZZSK no se puede tratar con éxito sin rehabilitación. Aquí, las técnicas de rehabilitación se usan incluso en la fase aguda de la enfermedad, porque el movimiento reduce el dolor. En resumen, hay mucho por hacer aquí.

    • ¿Qué opinas sobre las dietas utilizadas para las enfermedades reumatoides?

    No hay dietas que puedan curar la artritis reumatoide o el lupus. Soy muy crítico con tales garantías. La excepción es la gota, que se sabe que a menudo es provocada por una dieta pobre.

    En el caso de cambios degenerativos, cuando una persona con sobrepeso carga las articulaciones con 30-40 kg adicionales, es muy necesaria una dieta para aliviar el cuerpo. Deberíamos comer de todo menos con moderación. Por supuesto, no comas lo que nos daña.

    Los pacientes con enfermedades reumatoides inflamatorias generalmente no tienen sobrepeso. A menudo no tienen apetito, y la inflamación que ocurre en su cuerpo, y las citocinas secretadas elevan la temperatura corporal y aceleran el metabolismo. Pero no debe olvidar que algunos medicamentos, por ejemplo, los glucocorticosteroides, promueven la obesidad porque aumentan el apetito y cambian el metabolismo.

    Es importante que el paciente sepa que no aumentará de peso con la tableta, sino con lo que comerá. Lo mejor es limitar sus carbohidratos y azúcares sobre todo.

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