Trasplante de médula ósea (trasplante): indicaciones, curso, complicaciones

El trasplante de médula ósea (trasplante) es el tratamiento más efectivo para la leucemia. La médula sana que se le da al paciente regenera los tejidos hematopoyéticos en su cuerpo. Pero necesita un donante de médula ósea, una persona que quiera someterse voluntariamente a un procedimiento médico no demasiado complicado. ¿Cuáles son las indicaciones para el trasplante de médula ósea? ¿Cuál es el procedimiento? ¿Qué complicaciones pueden ocurrir?

Tabla de contenido

  • Trasplante de médula ósea: tipos
  • Trasplante de médula ósea (donación)
  • Trasplante de médula ósea: preparación del donante para cirugía
  • Trasplante de médula ósea: preparación del paciente para la cirugía.
  • Trasplante de médula ósea: tomar células para trasplante
  • Trasplante de médula ósea: indicaciones para el trasplante
  • Las indicaciones más comunes para auto y alotrasplantes
  • Trasplante de médula ósea: curso
  • Trasplante de médula ósea: complicaciones
  • Rechazo de la médula ósea trasplantada
  • Pronóstico de pacientes trasplantados
  • El trasplante de médula ósea (trasplante) es un procedimiento realizado en un entorno hospitalario, que implica el trasplante de células madre hematopoyéticas en un paciente. Su tarea es reconstruir el hematoma del paciente dañado en el curso de una enfermedad neoplásica o no cancerosa.

    Las células madre hematopoyéticas se pueden obtener no solo de la médula ósea, sino también aisladas de la sangre periférica o de la sangre del cordón umbilical.

    Existen 3 tipos de trasplante debido al origen de las células que se recolectan:

    • trasplante autógeno (el donante de las células madre es el propio paciente)
    • trasplante singénico (es decir, isogénico, cuando el donante de células madre es el hermano gemelo idéntico del paciente)
    • trasplante alogénico (el donante de células madre es una persona no relacionada o relacionada pero no el gemelo idéntico del receptor)

    Trasplante de médula ósea: tipos

    División del trasplante de médula ósea por origen del material trasplantado:

    TRASPLANTE AUTOGÉNICO (auto-TCMH, trasplante de células madre autohematopoyéticas)

    Este es un procedimiento que implica el trasplante de las propias células madre hematopoyéticas de un paciente tomadas de él antes de la aplicación del tratamiento mielosupresor, es decir, la destrucción de la médula ósea.

    Ventajas del trasplante autógeno:

    • ofrece la posibilidad de usar terapia mieloablativa, usando dosis muy altas de quimioterapia o radioterapia; el efecto de dicha terapia es la destrucción completa e irreversible de la médula ósea, en la cual tiene lugar el proceso del cáncer; Este modelo de terapia es beneficioso para pacientes que padecen enfermedades susceptibles a altas dosis de citostáticos.
    • bajo riesgo de complicaciones graves después del trasplante; no se encuentra la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) porque el paciente es trasplantado con sus propias células madre hematopoyéticas previamente recolectadas
    • sin riesgo de rechazo de trasplante porque se trasplantan los propios tejidos del paciente
    • sin necesidad de tratamiento inmunosupresor después del trasplante
    • el límite superior de edad de los receptores es de 70 años, mientras que la calificación final para la cirugía tiene en cuenta no solo la edad del paciente, sino también su estado general, la aparición de enfermedades concomitantes y la etapa del cáncer

    Desventajas del trasplante autógeno:

    • método de tratamiento utilizado en pacientes con tumores cancerosos de baja masa y bajo grado; de lo contrario, existe el riesgo de una purificación insuficiente del material trasplantado de las células tumorales y un reimplante involuntario, lo que puede provocar una recaída
    • no hay injerto favorable versus leucemia (GvL)
    • Existe un alto riesgo de que la enfermedad regrese (alrededor del 45%)

    VACUNACIÓN ISOGÉNICA (SINGÉNICA)

    Es un procedimiento basado en el trasplante de células madre hematopoyéticas de un paciente tomadas de su hermano gemelo. Es muy importante que los hermanos sean genéticamente idénticos, es decir, deben provenir de un embarazo gemelar idéntico (homocigoto).

    TRANSMISIÓN ALLOGÉNICA (allo-HSCT)

    Este es un procedimiento en el cual el trasplante proviene de una persona que no es el gemelo idéntico del paciente. El donante de células madre debe ser compatible con el receptor de antígenos HLA, puede estar relacionado con él o no.

    Actualmente, la gran mayoría de los trasplantes se realizan utilizando material recolectado de donantes no relacionados.

    Ventajas del trasplante alogénico:

    • permite el tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia en dosis que destruirán completamente la médula ósea afectada, así como el trasplante autógeno
    • La médula ósea se trasplanta de un donante sano, por lo que no hay riesgo de contaminación del material del trasplante con células cancerosas y la recurrencia de la enfermedad.
    • puede haber una reacción beneficiosa contra la leucemia (GvL)
    • Existe un pequeño riesgo de que la enfermedad regrese (aprox. 10%)

    Desventajas del trasplante alogénico:

    • realizado en personas de hasta 60 años aprox.
    • En relación con el trasplante de células y tejidos extraños tomados de un donante, se pueden desarrollar complicaciones potencialmente mortales en el cuerpo del receptor; Hasta el 10-30% de los pacientes sometidos a cirugía presentan reacciones adversas, que incluyen principalmente la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) o infecciones oportunistas.
    • Encontrar un donante compatible puede ser difícil
    • existe el riesgo de rechazo de trasplante debido al trasplante de tejidos extraños
    • La necesidad de tratamiento inmunosupresor después del trasplante

    Trasplante de médula ósea (donación)

    La selección de un donante para el trasplante alogénico de médula ósea se refiere al complejo principal de histocompatibilidad (MHC), que incluye muchos genes que codifican antígenos leucocitarios humanos (HLA).

    Elegir al donante adecuado es crucial para el éxito del procedimiento. De lo contrario, existe una alta probabilidad de muchas complicaciones potencialmente mortales, como la enfermedad de injerto contra huésped (las células donantes reconocen los tejidos del receptor como extraños y los destruyen) o el rechazo del trasplante.

    Cabe resaltar que:

    • No se requiere compatibilidad del grupo sanguíneo entre el donante y el receptor
    • no hay un límite de edad superior por encima del cual no puede ser donante de células madre hematopoyéticas
    • El receptor y el donante del trasplante no tienen que ser del mismo sexo, no hay contraindicaciones para el trasplante de médula ósea de una mujer a un hombre.

    Por lo general, el donante de médula ósea es una persona relacionada, generalmente los hermanos del paciente, porque entonces existe la mayor posibilidad de cumplimiento total en el HLA con el receptor.

    En una situación en la que no se ha encontrado un donante familiar antigénicamente compatible para el receptor, es necesario comenzar a buscar un donante no relacionado. Esto permite el registro global de voluntarios que han declarado su disposición a donar células hematopoyéticas.

    Trasplante de médula ósea: preparación del donante para cirugía

    Antes de tomar una médula ósea de un donante, el médico debe asegurarse de que esté sano y de que su cuerpo no desarrolle una infección o un proceso canceroso. El requisito es hacer:

    • pruebas detalladas de laboratorio de sangre
    • examen electrocardiográfico (ECG)
    • radiografía de pecho
    • ultrasonido abdominal

    Además, la infección del donante con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis, el citomegalovirus (CMV) y el virus de Epstein-Barr (EBV) debe excluirse.

    Trasplante de médula ósea: preparación del paciente para la cirugía.

    Cada tipo de trasplante de células madre hematopoyéticas está asociado con la necesidad de usar medicamentos que reduzcan la inmunidad del receptor, por lo que es tan importante excluir todas las posibles fuentes de infección y el buen estado general del paciente antes del procedimiento.

    La calificación para el trasplante debe incluir, entre otras cosas:

    • evaluación precisa de la etapa del cáncer
    • Pruebas de laboratorio detalladas para evaluar la función hepática y renal.
    • examen de la función cardíaca y pulmonar
    • exclusión de infecciones por VIH, CMV, EBV y hepatitis

    No se olvide de una visita de seguimiento al dentista, ginecólogo especialista y otorrinolaringólogo.

    Trasplante de médula ósea: tomar células para trasplante

    Las células madre hematopoyéticas se pueden obtener de la médula ósea, la sangre periférica o la sangre del cordón umbilical.

    Las células derivadas de la médula ósea del donante se recolectan en condiciones de quirófano, bajo anestesia general.

    El procedimiento implica la perforación repetida con aguja del hueso de la pelvis del donante (exactamente la espina ilíaca posterior posterior).

    Se deben tomar aproximadamente 15-20 ml / kg de peso corporal del receptor de médula ósea, es decir, aproximadamente 1-1.5 litros.

    Solo en esta cantidad de material habrá la cantidad correcta de células madre para reconstruir la médula del receptor (por encima o igual a 2×106 / kg de peso corporal del receptor).

    Trasplante de médula ósea: indicaciones para el trasplante

    Indicaciones para el trasplante de células madre hematopoyéticas de acuerdo con las recomendaciones del Grupo Europeo de Trasplantes de Sangre y Médula.

    Tumores de los sistemas hematopoyético y linfático.

    • leucemia mieloide aguda
    • leucemia linfoblástica aguda
    • síndromes mielodisplásicos
    • leucemia mielógena crónica
    • mielofibrosis idiopática
    • linfoma difuso de células B grandes
    • Linfoma de Burkitt
    • linfoma de células del manto
    • linfoma folicular
    • leucemia linfocítica crónica
    • Linfomas de células T
    • Linfoma de Hodgkin
    • mieloma de plasma

    Tumores sólidos:

    • tumores de células germinales
    • carcinoma de células claras de riñón
    • neuroblastoma
    • cáncer de ovarios

    Enfermedades no cancerosas:

    • anemia aplásica
    • hemoglobinuria paroxística nocturna
    • Anemia de Fanconi
    • Anemia de Blackfan y Diamond
    • talasemia mayor
    • anemia drepanocítica
    • trastornos metabólicos congénitos
    • enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conectivo)
    • esclerosis múltiple
    • amiloidosis (amiloidosis)

    Las indicaciones más comunes para auto y alotrasplantes

    Indicaciones para AUTO-HSCT

    • leucemia mieloide aguda
    • leucemia linfoblástica aguda
    • síndromes mielodisplásicos

    Indicaciones para ALLO-HSCT

    • mieloma múltiple
    • Linfomas no Hodgkin
    • Linfoma de Hodgkin

    Trasplante de médula ósea: curso

    Etapa I – acondicionamiento

    El procedimiento de trasplante de médula ósea comienza con la inclusión de una terapia intensiva contra el cáncer, que se llama acondicionamiento. Su objetivo es destruir no solo las células cancerosas, sino también los linfocitos receptores de la médula ósea, lo que podría causar el rechazo del trasplante.

    El acondicionamiento consiste en administrar al receptor dosis tan altas de quimioterapia o una combinación de quimioterapia y radiación para inducir la destrucción irreversible de la médula ósea. Esta es la terapia mieloablativa.

    Las principales complicaciones de esta terapia incluyen:

    • reducción de la inmunidad y susceptibilidad a cualquier infección
    • náusea
    • vómitos
    • mucositis gastrointestinal
    • la aparición de trazos sangrientos
    • perdida de cabello

    Es importante informar a los pacientes sobre la posibilidad de depositar esperma en el banco de esperma y congelar los óvulos, ya que dicha terapia intensiva puede provocar la pérdida o una reducción significativa de la fertilidad.

    Etapa II – implantación

    Las células madre tomadas de un donante se trasplantan al receptor en forma de una infusión intravenosa central, es decir, usando una punción en una de las venas centrales debajo del bloque operativo.

    Etapa III – período temprano posterior a la transfusión

    Una característica típica del período de transfusión temprano es la aparición de pancitopenia, es decir, una reducción en la cantidad de todos los elementos morfóticos de la sangre: eritrocitos, plaquetas y leucocitos.

    Etapa IV – regeneración de la médula ósea

    Trasplante de médula ósea: complicaciones

    Enfermedad de injerto contra huésped (EICH)

    • enfermedad aguda de injerto contra huésped (aGvHD)

    La enfermedad aguda de injerto contra huésped ocurre dentro de los 100 días posteriores al trasplante. Es el resultado de un ataque de células T del donante, es decir, células del sistema inmunitario, dirigidas contra los tejidos del receptor.

    La EICH aguda puede desaparecer o volverse crónica. ¡Vale la pena mencionar que esta es la principal causa de mortalidad postrasplante!

    A pesar de la selección de donantes compatibles con HLA, la EICH y el rechazo temprano del trasplante pueden ocurrir porque hay muchos otros determinantes antigénicos codificados en otros cromosomas que no se prueban de manera rutinaria.

    La aGVHD es una reacción relativamente común, que se observa en aproximadamente el 40-70% de los pacientes, por lo que es tan importante controlar la condición de los pacientes sometidos a cirugía con frecuencia.

    Se describen tres síntomas característicos, típicos de una respuesta temprana de GvHD:

    • cambios en la piel, como enrojecimiento, ampollas, eritrodermia generalizada
    • función hepática anormal, inicialmente observada solo como pruebas de laboratorio anormales (aumento de la fosfatasa alcalina y la bilirrubina)
    • diarrea acuosa

    La prevención de las reacciones agudas de injerto contra huésped se basa principalmente en la selección adecuada del donante de tejido HLA.

    • crónico (cGvHD)

    La enfermedad crónica de injerto contra huésped ocurre más de 100 días después del trasplante de células madre hematopoyéticas. Ocurre en aproximadamente el 33% de los receptores de trasplante alogénico de donantes relacionados, pero no en los receptores de trasplante autógeno.

    Los linfocitos T del donante, que reconocen los tejidos receptores como extraños y los destruyen, son responsables de desarrollar esta reacción en los receptores.

    La enfermedad crónica por GvHD cubre muchos órganos, los síntomas se observan en forma de lesiones cutáneas y membranas mucosas, enfermedades de los ojos, hígado, pulmones y patologías gastrointestinales.

    Vale la pena mencionar que la mortalidad en la EICH crónica es significativamente menor que en la EICH aguda. Se distingue una forma limitada y generalizada de enfermedad crónica de injerto contra huésped.

    • Clasificación de la enfermedad crónica de injerto versus receptor

    EICH crónica limitada
    (un criterio o ambos)

    Compromiso de la piel limitado
    Disfunción hepática debido a cGvHD

    EICH crónica generalizada

    Compromiso generalizado de la piel.
    o
    Afectación limitada de la piel y / o disfunción hepática debido a cGvHD
    y
    La histopatología del hígado indica hepatitis crónica agresiva, necrosis o cirrosis.
    o
    Compromiso ocular (prueba de Schirmer de 5 mm)
    o
    Glándulas salivales más pequeñas o compromiso de la mucosa en la biopsia de labios
    o
    Adjunto de cualquier autoridad objetivo

    Enfermedad de injerto contra leucemia (GvL)

    La reacción de injerto contra leucemia se observa en receptores de trasplante alogénico, es decir, una situación en la que las células madre hematopoyéticas provienen de donantes relacionados o no relacionados.

    Ocurre debido a la introducción en el cuerpo del receptor de células del sistema inmune del donante, linfocitos T y células NK, que reconocen y destruyen las células cancerosas que quedan en el cuerpo del receptor.

    Mucositis

    La mucositis gastrointestinal es la complicación más común observada en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea, que es causada por la quimioterapia intensiva antes de la cirugía.

    Los síntomas principales son estomatitis aftosa múltiple, náuseas, calambres abdominales dolorosos y diarrea. Debido al dolor intenso al tragar, se debe incluir la nutrición parenteral.

    Pancitopenia severa

    La cantidad reducida de todos los elementos morfóticos de sangre periférica, es decir, eritrocitos, leucocitos y plaquetas, a menudo se describen en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea. Esto puede resultar en:

    • anemia grave y potencialmente mortal que requiere transfusión de KKCz (concentrado de glóbulos rojos)
    • trastornos de la coagulación de la sangre, según el grado de trombocitopenia: petequias, hemorragias, hemorragias nasales o de oído
    • infecciones bacterianas, fúngicas o virales graves que requieren la inclusión de antibióticos, antimicóticos o antivirales, según corresponda

    infecciones

    Debido a la disminución de la inmunidad en las personas después del trasplante de células madre de médula ósea, se encuentra una mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas y virales, así como a las infecciones por hongos. Los patógenos más comúnmente detectados en los receptores incluyen:

    • bacterias: neumococos, Hemophilus influenzae
    • virus: citomegalovirus, virus del herpes
    • hongos: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

    Rechazo de la médula ósea trasplantada

    El rechazo del trasplante de médula ósea es una complicación grave observada en receptores sometidos a trasplante alogénico, no ocurre en receptores de trasplantes autógenos (propia médula ósea cosechada antes del tratamiento intensivo).

    Es una situación en la que las células madre hematopoyéticas trasplantadas no comienzan a proliferar y diferenciarse, es decir, el proceso de hematopoyesis no comienza.

    Pronóstico de pacientes trasplantados

    Se han reportado recurrencias en la literatura en receptores de trasplante autógeno con mucha más frecuencia que en receptores de aloinjerto. Esto probablemente se deba al hecho de que en el caso del trasplante de médula ósea propia, no hubo reacción de trasplante contra la leucemia, cuyo desarrollo es muy favorable.

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