TRATAMIENTO DE LA DIABETES: tabletas o INSULINA? [ENTREVISTA]

Muchas personas con diabetes tienen miedo a la insulina y desean evitarla a toda costa. Estamos ganando nuevos aliados en el tratamiento de esta enfermedad crónica. Incluso resulta que puede dejar de administrar insulina reemplazándola con otras preparaciones. ¿Cuándo necesita insulina y cuándo necesita tabletas?

Si el páncreas no produce insulina, como es el caso de la diabetes tipo 1, el paciente debe tomar esta hormona. Para el tratamiento de la diabetes tipo 2, comienza con medicación oral o inmediatamente con insulina. Cómo se ve exactamente el tratamiento, cuál es el efecto de los medicamentos antidiabéticos cuando se necesita insulina y cuando las tabletas son suficientes, explica el diabetólogo, doc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński del Centro Médico de la Universidad Médica de Varsovia. *
¿Qué hay de nuevo en la tableta de insulina?
Doc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński: En pacientes con función residual de células ß pancreáticas, la terapia con insulina puede cambiarse a preparaciones orales, junto con metformina, un fármaco incretin moderno: la saxagliptina.

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¿Qué medicamentos aparte de la insulina se pueden administrar en la diabetes tipo 2?

G.R .: En Polonia, la mayoría de los pacientes usan, en diferentes combinaciones, medicamentos derivados de la biguanida (metformina), una sulfonilurea (PSM) y acarbosa. La metformina reduce la resistencia a la insulina y facilita la conversión de glucosa en energía. El tratamiento generalmente comienza con él, especialmente para los diabéticos con obesidad concomitante. La metformina se puede administrar como el único medicamento, ya sea con otras preparaciones para bajar el azúcar o con insulina. Los medicamentos del grupo PSM causan un aumento en la producción y liberación de insulina de las células ß del páncreas, y aumentan la sensibilidad a la insulina. Se administran, especialmente cuando la metformina es efectiva. La acarbosa reduce la absorción intestinal de glucosa y, por lo tanto, un aumento posprandial de glucosa. Se usa solo o en combinación con metformina y otros medicamentos.
¿Qué medicamentos están disponibles para los diabéticos en el extranjero?
G.R .: En la etapa temprana de la diabetes tipo 2, en la lucha contra la hiperglucemia posprandial, las glinidas en combinación con metformina no están disponibles en Polonia. De manera similar a las sulfonilureas, afectan la explosión temprana de insulina de las células ß, la aumentan, actúan de manera breve y rápida. A diferencia de las sulfonilureas, las glinidas no causan una disminución del azúcar entre comidas o con el estómago vacío. También hay, en Polonia, glitazonas no disponibles, que aumentan el efecto de la insulina en el tejido muscular y graso, mejoran el transporte de glucosa a las células y el metabolismo de los lípidos, gracias a lo cual disminuye la resistencia a la insulina, disminuye el azúcar y también se mejoran los parámetros del metabolismo de los lípidos. Sin embargo, siempre se evalúan las posibles contraindicaciones, ya que los estudios han demostrado los efectos adversos de este grupo de medicamentos sobre el riesgo de ataque cardíaco, empeoramiento de los síntomas de insuficiencia circulatoria u osteoporosis. Las glitazonas están indicadas en combinación con metformina u otros medicamentos, pero no con insulina. Las drogas incretinas (disponibles de nosotros pero no reembolsables) que actúan como hormonas intestinales son muy prometedoras. Dan un bajo riesgo de hipoglucemia y protegen las células ß pancreáticas. La última investigación muestra que algunos pacientes con diabetes tipo 2 que ya han comenzado a usar insulina pueden cambiar a una combinación de dos medicamentos orales: metformina y el nuevo medicamento saxagliptina, del llamado drogas incretinas.
¿Se puede tratar bien la diabetes solo con tabletas?
G.R .: En el tratamiento de esta enfermedad, el primer lugar es la modificación del estilo de vida: un cambio en la dieta y la actividad física regular, seguido del tratamiento farmacológico. La dieta y el ejercicio a menudo son ignorados tanto por los diabetólogos como por los pacientes. Debe enfatizarse que no hay otra forma de un buen control de la diabetes que la combinación adecuada de dieta, esfuerzo y farmacología. Esto se aplica a la diabetes tipo 2, o el 80 por ciento. Casos de esta enfermedad. Parece que después de un tiempo de tratamiento con las tabletas, más corto, si la terapia no se lleva a cabo bien, el paciente cambia a insulina. Como regla general, permanentemente cuando las células productoras de insulina se han «quemado» como resultado de un mal tratamiento. Con una falta total de insulina endógena, las tabletas no son suficientes y deben suministrarse desde el exterior. Pero también hay transiciones temporales a la insulina, por ejemplo, en preparación para la cirugía, una enfermedad grave, por ejemplo, neumonía, un ataque cardíaco y un estrés masivo relacionado con ella. Debe administrar insulina porque los azúcares están aumentando rápidamente. Además, si una mujer con diabetes que está tomando medicamentos orales queda embarazada, cambia a insulina.
¿A qué nivel de glucosa debo cambiar de pastillas a insulina?
G.R .: Con un control deficiente de la diabetes, que se manifiesta en azúcar pobre durante algún tiempo o un aumento en el porcentaje del índice de corrección a largo plazo, que es la hemoglobina glucosilada HbA1c, o si surgen complicaciones. HbA1c es el límite – 7 por ciento En el pasado, la Asociación Polaca de Diabetes consideraba el 6,1 por ciento como la norma, pero hoy sabemos que arruinar este resultado a menudo conduce a la hipoglucemia. En muchos países, se considera inútil reducir este indicador en exceso, ya que, debido a la hipoglucemia, causa más daños que ganancias. Pero cuando la HbA1c se mantiene por encima del 7 por ciento, necesita insulina.

¿Se ofrece a las personas más jóvenes cambiar a la insulina más rápido?
G.R .: Se sabe que la mejor medicina para los jóvenes, además de la dieta y el ejercicio, es la insulina. Si no se logra la igualación con el tratamiento oral, no se debe continuar hasta que surjan complicaciones. Necesitamos determinar cuánta producción de autoinstrucción tiene el paciente. A veces es necesario tener en cuenta la resistencia a la insulina, porque con ella, a pesar de la alta producción, la insulina no es suficiente; con un peso de 70 kg, una cantidad dada de insulina propia sería suficiente, pero con 120 kg de insulina se debe administrar adicionalmente. En cuanto a la edad, las personas mayores a menudo tienen complicaciones, la más peligrosa de las cuales es la insuficiencia renal. Esta es una indicación para cambiar a insulina. Recientemente, se discute si la metformina se puede tomar en la insuficiencia renal. Actualmente se cree que no se puede tomar: cualquier daño renal, disminución de la filtración glomerular debería ser una indicación para los pacientes diabéticos para cambiar a insulina.

Si hay complicaciones, ¿significa que el paciente fue maltratado?
G.R .: El paciente a menudo piensa que el médico es responsable de las complicaciones, pero el médico es solo su asesor. Y lo que el paciente come, o toma regularmente medicamentos, hace ejercicio regularmente, es asunto suyo. Desafortunadamente, las complicaciones son comunes. Y es por eso que debe verificar con mucho cuidado si puede administrar medicamentos orales o insulina de inmediato. El tratamiento de la diabetes solo con dieta, ejercicio y una píldora puede no ser suficiente. Pero lo más común es la ineficacia tardía de las sulfonilureas y luego debe agregar insulina desde el exterior.
¿Y luego pasas de las tabletas a la insulina?
G.R .: Lo hago de la siguiente manera. Convento al paciente de que use insulina, le doy insulina de acción prolongada una vez al día a la hora de acostarse: insulina análoga o insulina NPH de acción prolongada. Los patrones son diferentes, dependiendo de la glucosa en ayunas, métodos para determinar la dosis de insulina por la noche, para empezar no doy más de 10-14 unidades. Miro los azúcares y modifico la dosis en consecuencia. Si juzgo que las complicaciones existentes ya no son posibles el tratamiento con medicamentos orales, cambio al tratamiento con insulina sola. Mido la hemoglobina glicosilada después de cien días; si no mejora, modifico la dosis.
¿Cuánto dura el tratamiento oral promedio?
G.R .: Esto se evaluó en el estudio POLDIAB, que encontró que este período dura 10-12 años. Pero tengo pacientes tratados por vía oral durante 20 años.
¿Qué opina sobre la tendencia a recibir tratamiento con insulina lo antes posible?
G.R .: Es el resultado de la glucotoxicidad: si su nivel de azúcar en la sangre es alto, debe superarlo lo antes posible. Cuando el prof. Berger era el jefe de la Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes, creía que la diabetes solo debía tratarse con insulina. La tendencia era esta: cambiemos a la insulina lo antes posible, no espere complicaciones, simplemente las supere. Comencemos con el tratamiento con insulina para bajar el azúcar rápidamente, de modo que este alto nivel dañe el cuerpo lo menos posible. Y luego, cuando sus niveles de glucosa en sangre estén nivelados, consideremos qué hacer a continuación y cambiemos a tabletas o insulina.
La insulina es una bendición, pero los pacientes se defienden contra ella. ¿Por qué está pasando esto?
G.R .: La investigación realizada entre pacientes y en mi propia experiencia muestra que muchos de ellos tienen miedo de usar insulina, incluyendo por miedo a la hipoglucemia. Un estudio internacional (GAPP, 2010) encontró que hasta el 67 por ciento tiene miedo a la hipoglucemia. pacientes Esta es una de las razones más importantes para omitir las dosis de insulina o no usarla según lo prescrito. A menudo, cuando le digo a un paciente: cambiamos a insulina, él se defiende. Le doy una receta para un pollito blanco, y él pregunta: ¿por qué necesito este pollito? Yo digo: sin insulina te quedas ciego. Entonces él acepta llevarla. Pero solo por dos semanas, para intentarlo. Viene después de dos semanas y anuncia: no quiero pastillas, finalmente me siento bien. Antes de eso me levantaba cinco veces por la noche para orinar, no tenía fuerzas para nada, perdía peso. Ahora no tengo sed, no tengo micción frecuente, soy fuerte. Me molesta un poco tomar, pegar, vigilar durante horas, pero en general mi calidad de vida ha mejorado, por lo que no vuelvo a las pastillas. Entonces, el intento de llevar la insulina a la prueba para que el paciente vea que se siente bien después de que tiene éxito.
El paciente tiene miedo a la hipoglucemia, pero también a la picazón y al malestar. ¿De qué tiene miedo el médico?
G.R .: Tenemos más miedo a la hipoglucemia después de los medicamentos orales que después de la insulina. La hipoglucemia después de una acción prolongada es muy peligrosa y, a menudo, mortal. La hipoglucemia pasa rápidamente después de la insulina. Esto es especialmente importante en el caso de insuficiencia renal. Si le damos, por ejemplo, una sulfonilurea, la glucosa intravenosa debe enrollarse durante unos días para que el paciente no muera. Casi todos los pacientes pueden hacer frente a la hipoglucemia con insulina. Con medicamentos orales, especialmente en los ancianos, es necesaria la hospitalización.
* Doc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński es el creador de la Clínica Diabetes Foot Diabetes. El supraregional
y una oficina multi-especialista opera en el Hospital Clínico Central Público Independiente en Varsovia en ul. Banach (bloque F).

Artículo destacado:

Los análogos de insulina mejoran la comodidad de la vida de los diabéticos.
importante

La terapia depende del tipo de diabetes.

  • En la diabetes tipo 1, el tratamiento consiste en seguir una dieta diabética especial, dosificar hábilmente el esfuerzo físico y, repetidamente durante el día, inyectar insulina. Todos los medicamentos orales, que además cumplen con las características del producto en el prospecto, están contraindicados.
  • En el tratamiento de la diabetes tipo 2, los medicamentos antidiabéticos orales (hipoglucemiantes) reducen la resistencia a la insulina y la absorción de glucosa del tracto gastrointestinal, al tiempo que aumentan la secreción de insulina.

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